Aanvraagformulier Privacy bezwaar (diagnose en/of zorgvraagtypering op factuur)

Indien u niet in staat bent het formulier Privacyverklaring Zorgprestatiemodel (ggz) uit te printen kunt u onderstaand uw gegevens invullen. Het formulier wordt dan naar uw adres verstuurd met een retourenvelop. De gegevens die u hieronder invult worden alleen gebruikt om het formulier naar u toe te sturen en zullen na het afhandelen van het verzoek worden verwijderd.